Objetivo
La criopreservación (congelación y vitrificación) de óvulos puede ayudar a mujeres que tienen cáncer y que por ello recibirán tratamientos que pueden tener efecto dañino para su fertilidad (quimioterapia, radioterapia, combinación de ambas, o cirugías). Otras posibles indicaciones serían enfermedades no malignas que obliguen a aplicar el mismo tipo de tratamientos o que por sí mismas puedan lesionar las células de los ovarios que producen los óvulos. Finalmente, que la mujer haya producido muchos mas óvulos de los que es recomendable inseminar. El Comité de Ética de la Asociación Americana de Medicina Reproductiva todavía no recomienda esta técnica para preservar la fertilidad en mujeres jóvenes.
Explicación
La criobiología es el estudio de los procesos de congelación de células y tejidos. Estos procedimientos han permitido la conservación de células y tejidos por tiempos prolongados manteniendo éstas, generalmente, sus propiedades biológicas una vez descongeladas. Se han desarrollado protocolos de congelación/descongelación y vitrificación/entibiamiento que permiten preservar células a temperaturas muy bajas usualmente sin afectar o con muy poco efecto en su estructura y función. A pesar de todos los cuidados que se toman, no todos los óvulos sobrevivirán una vez que se entibian, como tampoco se puede asegurar que fecunden o resulten en un embarazo. Esto se debe a que se trata de una técnica novedosa que está por perfeccionarse.
Las etapas son:
1.- Estimulación ovárica controlada (EOC).
La estimulación de los ovarios se realiza administrando medicamentos y hormonas inyectadas (FSHr, FSH, HMG). Este tratamiento dura en promedio entre 10 y 12 días. Durante este período, se hace un seguimiento ecográfico (de 3 a 4 ecografías transvaginales) para evaluar el crecimiento y desarrollo de los folículos (estructuras de los ovarios que contienen los óvulos). Además se toman algunas muestras de sangre (no se requiere ayuno) para medir el nivel de estradiol, una hormona que aumenta a medida que los folículos crecen. Cuando la mayoría de los folículos ha alcanzado un tamaño adecuado (promedio de 18 – 20 mm), se inyecta otra hormona (HCG), que es la encargada de terminar la maduración folicular. Alrededor de 36 horas después de esta inyección se programa la aspiración folicular.
2.- Aspiración folicular.
Consiste en obtener los óvulos del interior de los folículos. Se realiza mediante la punción del ovario con una aguja que se introduce a través de la vagina y es guiada al interior de los folículos mediante ecografía.
Este es un procedimiento ambulatorio que requiere de anestesia. La paciente debe presentarse en ayunas (al menos de 6 horas) una hora antes del procedimiento. La aspiración folicular demora aproximadamente 10 a 30 minutos, después de lo cual la paciente reposa en una sala de recuperación por un plazo variable que dependerá de los requerimientos que hubo de anestesia.
3.- Criopreservación de los óvulos recuperados.
Los óvulos excedentes pueden ser criopreservados. El personal de laboratorio coloca los óvulos en una solución especial que protege de posibles daños conocidos por la criopreservación (compuestos crioprotectores). Esto se enfría en un aparato especial que controla cuidadosamente la congelación.
Posteriormente se transfieren a tanques especiales que los mantienen a temperaturas muy bajas (casi -200°C). Si el procedimiento es vitrificación, los óvulos con los compuestos crioprotectores se sumergen directamente en los tanques especiales.
En la vitrificación hay una deshidratación de los óvulos (se les extrae agua para disminuir el daño por los cristales que se forman al congelar las células), se sumergen en compuestos crioprotectores, y se congelan rápidamente conservándose en nitrógeno líquido en tanques especiales que los mantienen a temperaturas muy bajas (casi -200°C).
Los óvulos pueden permanecer vitrificados varios años. Posteriormente pueden fecundarse por medio de inyección intracitoplasmática del espermatozoide (ICSI).
Beneficios
Del 90% de las mujeres que se someten a este tratamiento se consiguen varios óvulos, y sólo un 10% responde mal o no responde con la EOC. Algunos óvulos sobrevivirán a la descongelación o al entibiamiento, y algunos de ellos podrán ser fecundados.
Riesgos, molestias y efectos secundarios
1.- Molestias en general.
A veces los medicamentos usados en la EOC pueden provocar dolor de cabeza, cambios en el estado de ánimo, inflamación abdominal. Sin embargo si se llegara a presentar síntomas como visión borrosa, dolor de cabeza intenso o aumento acelerado de peso es indispensable informar a su médico.
2.- Síndrome de hiperestimulación ovárica.
Una complicación rara (1 a 5 % de los ciclos estimulados) pero que puede llegar a ser grave es el síndrome de hiperestimulación ovárica. Es una respuesta exagerada del ovario a la EOC, en que el número de folículos en crecimiento es mucho mayor que el deseado. Se caracteriza por dolor pélvico leve, inflamación abdominal por retención de líquido, y un aumento del tamaño de los ovarios. Su probabilidad está aumentada en mujeres jóvenes con síndrome de ovario poliquístico. Cuando se agrava, estos síntomas son muy severos y se requiere hospitalización. Esto es porque pueden producirse alteraciones de la coagulación y de la función renal, deshidratación, acumulación de líquidos en abdomen y tórax (ocasionalmente se requiere drenar el líquido).
Este síndrome se puede prevenir usando dosis bajas de hormonas, y un seguimiento adecuado (exámenes de hormonas y ecografías). La clave del control del síndrome es su detección en la fase temprana. Si no se atiende a tiempo en muy raras ocasiones (menos de 1 en 100 mil) puede llegar a ocasionar la muerte.
3.- Torsión ovárica.
El ovario hiperestimulado puede duplicar o triplicar el tamaño de un ovario normal. El peso aumentado y la inflamación abdominal, puede facilitar su torsión originando intensos dolores o cólicos. Puede ser una emergencia médica que requiere atención inmediata. El tratamiento de esta situación es quirúrgico, por laparoscopía para destorcer el ovario, o en muy pocos casos extirparlo. Esta complicación se presenta en menos de un 1% de los casos.
4.- Riesgo de cancelación de la criopreservación.
También hay riesgos de cancelación con óvulos que están en un estadio inadecuado para ser congelados.
5.- Complicaciones de la aspiración folicular.
Después de la aspiración folicular se puede presentar un pequeño dolor abdominal leve (similar al que se siente con la menstruación) que cede con el uso de analgésicos y desaparece en el transcurso del día. También puede haber sangrado vaginal. Sin embargo si se presenta, fiebre, dolor agudo, o sangrado excesivo, debe informarse al médico de inmediato.
Algunas otras complicaciones locales, aunque de muy baja frecuencia, son hemorragia por lesión de la pared vaginal, infección pelviana (absceso tubo ovárico) sangrado ovárico y finalmente lesiones de las estructuras vecinas tales como intestino.
6.- La eficacia de la técnica no es clara.
La criopreservación de los óvulos es una técnica que tiene poca experiencia en el mundo, por lo que no hay evidencia científica suficiente aún sobre el éxito y la seguridad a largo plazo, tanto para la mujer como para su descendencia conseguida con óvulos vitrificados. Esta técnica está en plena investigación. Algunos autores consideran que las tasas de embarazo con óvulos vitrificados son menores a las de óvulos utilizados “en fresco”. Datos del Florida Institute for Reproductive Medicine muestran que la tasa de embarazo es de un poco menos del 30% por transferencia (2003). La Sociedad Española de Fertilidad menciona que la tasa de nacido vivo por óvulo vitrificado es del 2%. Puede ser posible que los óvulos criopreservados no sobrevivan el entibiamiento, que no fecunden, y si fecundan, tienen todos los riesgos de las técnicas de reproducción asistida (por ejemplo, que no se implanten), y aquellos que se relacionan con el embarazo (como el embarazo bioquímico, las pérdidas de la gestación, etc.).
7.- Anomalías congénitas, genéticas y otras complicaciones.
El riesgo de anomalías congénitas o enfermedades genéticas no ha sido determinado con exactitud.
Hay autores que mencionan que podría ser un poco mayor al de la población general porque el óvulo es una célula muy importante para la reproducción, y podría sufrir algún tipo de daño que aún no se puede conocer con los pocos datos disponibles que hay de nacidos vivos por esta técnica. Se ha propuesto que pueden existir riesgos cromosómicos.
8.- Riesgo psicológico.
Pueden surgir dificultades, síntomas de ansiedad y depresión. Por esto se recomienda buscar soporte emocional.
Alternativas a este tratamiento
- Criopreservar tejido ovárico (que es una técnica más experimental, con menos experiencia en el mundo en sus resultados)
Alternativas ante el fracaso de este tratamiento
- Si hay oportunidad en el tiempo, realizar otros intentos con o sin variaciones del tratamiento.
- Recepción de óvulos de donante.